平罗县医疗保障局2023年行政执法工作总结

县依法治县办公室：

2023年，平罗县医疗保障局坚持以习近平法治思想为指导，紧紧围绕县委、县政府工作重心，以建设法治、高效、服务型机关为目标，按照县委依法治县办《关于印发<县委全面依法治县委员会执法协调小组2023年工作要点>的通知》（平法执组〔2023〕1号）文件要求，现将我局2023年行政执法工作总结如下：

一、工作推进情况

（一）加强组织领导，落实法治责任。我局高度重视行政执法工作,成立以局长为组长，副局长为副组长，各科室负责人为成员的法治政府建设工作领导小组，下设办公室在局办公室，负责法治政府建设工作综合协调和沟通联络。统筹组织协调法治政府建设工作，定期研究县医疗保障局法治建设相关工作。

（二）强化宣传教育，提升法治能力。加强干部职工对法治的学习培训教育,建立学习型服务型机关。一是全面深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，认真学习必读篇目，武装头脑，激发干部履职尽责热情。二是建立健全领导干部学法制度,围绕宪法、党章、党内法规、公务员法等,通过集中学习、专题培训、案例研讨等方式,定期和不定期组织干部职工开展学法培训,全面提高行政执法人员业务素质和依法行政能力。三是完善行政执法持证管理,安排专人负责执法证件的考试、登记等相关工作。目前，我局共有在编人员17名，持有执法证件人员15人。我局目前外聘法律顾问1名，在案件处理、定点医药机构协议签订、行政执法、文件出台等方面提供相关法律服务。

（三）加强社会法治宣传,优化医保执法环境。一是持续开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传活动，通过在全县各定点医药机构悬挂横幅标语、张贴宣传海报、发放宣传手册，借助“平罗县医保局”微信公众号、政府网站等平台公布打击欺诈骗保举报投诉渠道，开展打击欺诈骗保动员会和“医保政策讲堂”宣讲活动，加强舆论引导和正面宣传。二是严格落实《宁夏回族自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》，公开举报投诉电话，积极引导群众参与。三是开展好“美好生活·民法典相伴”主题宣传活动和“12·4”国家宪法日暨“宪法宣传周”活动，开展“文艺巡演”下乡13场，宣传医保政策，组织干部开展集中学习、观看典型案例、开展知识测试，并将学习宣传活动与帮扶慰问、创城志愿活动有机结合，推动宪法、民法典等法律法规宣传活动走到群众身边、走进群众心里。

(四)贯彻落实联合监管，加大医保监管力度。一是推进法治医保建设。深入学习习近平法治思想，加大医保法治建设力度，提升运用法治思维和法治方式推动发展、化解矛盾、维护稳定等依法行政能力。认真落实普法责任制，组织好国家宪法日集中宣传、民法典宣传等活动，创优学法、普法、执法工作，持续优化法治化营商环境。深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，让医疗保障在法治化轨道实现高质量发展。二是开展医保基金监管集中宣传月活动，借助新媒体平台播放医保政策10余条，观看20余万人次，发布信息动态、曝光典型案例20余条，开展现场宣传3场次，文艺巡演宣传13场次，张贴海报5000余份，悬挂横幅100余条，发放宣传彩页12万余份，签订信用承诺书27份，营造了良好的社会监督氛围；三是严格落实监督检查要求。联合公安、卫健等部门印发打击欺诈骗保专项整治实施方案，加强对协议医药机构的监督检查。全年共追回61家医药机构违规医保基金147.76万元，对12家医疗做出行政处罚3.08万元。其中：对医疗机构违规收取“电脑血糖检测”费用问题进行整改清零，追回违规基金75.89万元；开展打击虚构门诊大病病情套取医保基金“百日专项整治行动”，查处10家医疗机构门诊大病就诊存在“超范围”“超病种”“超适应症”的违规问题，追回违规医保基金2.40万元，行政处罚2.40万元，约谈相关负责人10人次；联合县卫生健康局开展2023年协议民营医疗机构与个体诊所医保基金联合专项检查，在历年打击欺诈骗保专项治理和专项行动工作成果基础上，进一步强化我县民营医疗机构和个体诊所的医保基金监管，共检查协议民营医疗机构8家，协议个体诊所12家，追回违规医保基金0.42万元，行政处罚0.42万元；加强医保智能监控系统筛查，查处违规行为的医疗机构20家，追回涉及违规医保基金7.36万元。认真落实骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化等领域专项检查指南，采取自查自纠与现场稽查相结合的方式对疑点数据进行全面核查，对定点零售药店2023年打击欺诈骗保专项整治工作整改落实情况随机抽查，经查发现7家整改未到位，8家未整改，追回违规基金1.07万元，约谈18家药店负责人，暂停8家药店医保服务协议，形成打击欺诈骗保的高压态势。四是加强两定医疗机构的管理，强化医保协议管理。根据《自治区基本医疗保险定点医药机构协议管理实施办法的通知》，我局在定点医药机构的准入时，严格按照通知中的申报条件、办理流程等各项规定执行，每年与定点医药机构签订《平罗县医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》《平罗县医疗保障定点零售药店医疗服务协议》，结合年底考核制度，实现对两定医药机构的全方位监管，2023年新增定点零售药店22家、诊所3家。

（五）规范行政决策,落实“三项制度”。

1.全面落实行政执法公示制度。我局不断建立健全行政执法的事前、事中、事后公开机制，采取灵活多样、方便群众的方式，在法定期限内公开行政执法信息，并及时予以更新。一是强化事前公开。通过门户网站及政务新媒体、“双随机、一公开”、医保服务窗口等平台及时公示公开了《权责清单》《执法事项清单》、《执法人员清单》、《随机抽查事项清单》等清单。二是规范执法事中公示。严格实施执法人员持证上岗工作要求，主动亮明身份，并按规定出具执法文书，告知行政相对人执法事由、执法依据、权力义务等内容，保证执法工作的事中规范，自觉接受群众监督。三是加强事后公开。全面推行执法检查“双随机、一公开”制度，结合诚信体系建设，明确检查重点，检查完毕后，按照“谁抽查、谁公示，谁检查、谁录入”的原则，检查结果在检查完成之日起20个工作日内，通过平罗县政府官网和“双随机、一公开”监管平台及时向社会公开，接受社会监督。

2.全面推行执法全过程记录制度。严格按照《自治区医疗保障局重大行政决策程序规定》文件要求，在执法检查过程中严格按照《平罗县医疗保障局规范性文件合法审查制度》，落实文字、音像等记录形式，对行政执法的全部过程进行记录，包括启动、调查取证、审核决定、送达执行等，并全面系统归档长期存档，做到执法全过程留痕和可追溯管理。

3.全面推行重大执法决定法制审核制度。制定《重大执法决定法制审核管理办法》，明确重大执法决定目录和审核主体、范围、标准、内容、程序和责任追究等内容，从源头监督重大行政执法行为。充分发挥法律顾问在法制审核工作中的作用，对经办机构提出的协议处理建议进行审核，严格落实法制审核工作。

二、存在的问题

我局虽然在行政执法领域方面取得了一定成绩，但仍有一定差距，主要表现在:一是人员专业化水平有待提高，在执法工作过程中，在违规数据筛选、违规问题定性方面，涉及医学、药学、财务、计算机、大数据等多个专业，现有监督人员多为药学和其他专业，专业化水平和能力不足。二是缺乏法律专业人才，目前相关法律事项依托法律顾问协助完成，执法队伍建设与教育管理上有一定的局限性，医保基金监督管理和行政执法文书资料有待进一步规范。

    三、下一步工作计划

    2024年，我们将深入学习贯彻党的二十大精神和习近平法治思想，坚持依法决策、依法行政、依法执法共同推进。一是加强组织领导。认真做好行政执法检查工作，严格按照行政执法“三项制度”开展工作。二是强化业务培训。积极组织参加行政执法相关业务知识培训,全力提升医保系统依法行政水平。三是加大宣传力度。大力宣传加强医保基金监管的重要意义,让广大群众充分了解医保基金安全事关人人,动员社会各界共同推进基金监管工作，积极行动，公开曝光典型违规案例,在全社会营造不敢骗、不能骗、不想骗的良好氛围。四是深化部门联动。完善医保、公安、卫生健康等部门间的线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制，推动信息及时共享，加强部门间案件线索移送和衔接工作，确保专项整治行动取得明显成效。

平罗县医疗保障局

2024年1月15日