关于进一步加强民营医院管理工作的通 知

　　各民营医院：

　　为进一步加强民营医院管理,规范执业行为，促进全县民营医院健康发展，更好地为人民群众健康服务，根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等规定，现就加强民营医院管理工作通知如下：

　　一、强化服务理念，规范管理程序

　　1、树立正确的投资办院理念。各民营医院必须认真贯彻落实卫生工作的方针政策，牢记“为人民健康服务，以病人为中心”的办院宗旨，克服急功近利、唯利是图的投资办院心态，做到持续投入、诚信经营、培育市场、服务群众，实现健康持续发展。要加强医院文化建设，树立品牌意识。要体现人文关怀，保障职工合理待遇，确保各项用人政策得到落实。

　　2、建立健全组织架构。各民营医院要按照现代企业管理制度，建立健全医院的管理组织，实现院长职业化，有分工明确的领导班子，按照要求必须设有办公室、医务科、护理部、院感办、药剂科等业务管理科室，明确专兼职人员。各职能科室要制定具体工作制度、年度工作计划、考核标准，要有具体的落实措施，并注重对考核结果的运用。

　　3、体现程序管理和环节管理。医院各职能科室应按照本岗位的职责要求、工作制度、操作规定及流程等规范执行，不得违规操作。要定期组织各职能科室进行业务学习，加强基础理论知识学习，熟悉工作程序，提高实际操作能力，熟练掌握本岗位的各种业务技能。要加强医疗质量、建章立制、医德医风、医患沟通等重点环节的管理，促进医院整体水平的提高。

　　4、巩固诚信民营医院创建活动。进一步改善各民营医院就医环境，提高医疗质量，确保医疗安全，控制医疗费用，突出整治不规范诊疗服务行为和虚假医疗广告，为人民群众提供质量优良、价格比较合理的医疗卫生服务，促进民营医院持续、健康、协调、快速发展。通过巩固诚信民营医院创建活动建立守信支持机制、失信惩戒机制和医疗信用管理体系，以提高民营医院“依法执业、科学管理、行业自律、提高荣誉”的社会责任意识，提高民营医院的医疗服务质量和社会信任度。

　　二、强化依法管理，规范执业行为

　　1、认真学习卫生法律法规，增强依法执业意识。各民营医院要认真组织学习《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗废物管理条例》、《医疗广告管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规，不断提高全体员工依法执业意识。医院投资人和法人代表（院长）要带头学习卫生法律法规及行业管理规范，不断强化依法办院、依法治院意识，带领并督促职工严格遵守和落实卫生法律法规，诚实守信，促进医院可持续发展。

　　2、严格规范医疗机构执业行为。取得《医疗机构执业许可证》各民营医院必须使用卫生计生行政部门核准登记的名称，严格按照执业地点、诊疗科目进行诊疗活动。不得违规使用未经批准的机构名称，严禁聘用非专业技术人员从事专业技术工作或使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动。严禁超执业范围违法开展诊疗活动。

　　3、严格规范医务人员执业行为。医师必须按执业注册类别、地点、范围执业，从事临床岗位人员（包括麻醉、B超、心电、放射等）必须具有执业医师资格。护理岗位必须为注册护士，检验、药剂等卫技岗位需有相应学历和/或相应专业技术职称。医疗机构新调入或聘用的医务人员以及本单位医务人员因调离或被辞退等原因而不在本单位工作的，都要及时办理变更或注销注册登记和备案。取得执业助理医师资格的卫技人员必须在执业医师的指导下开展诊疗活动。

　　三、强化质量管理，规范操作规程

　　1、建立完善各项制度，严格执行诊疗常规。各民营医院要建立并认真落实首诊负责制度、查房制度、查对制度、交接班制度、病历书写基本规范和管理制度、疑难病历讨论制度、死亡病历讨论制度、危重患者抢救报告和讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、病情告知制度、临床输血管理制度、手术分级管理、新技术准入管理等核心制度。医护人员开展诊疗工作要严格执行各项诊疗常规、护理常规和规范，要严格掌握适应症、禁忌症，规避医疗风险，确保医疗安全。

　　2、严格规范医疗文书书写和管理。各民营医院要高度重视医疗文书的书写和管理。门（急）诊病人和住院病人都必须书写病历，病历书写必须按照国家制定的《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》等进行规范书写，并在规定的时间内完成。要严格执行《医疗机构病历管理规定》，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历。病历要按要求做好归档和保存工作，门诊病历的保存期按规定不得少于十五年，住院病历的保存期不得少于三十年。

　　加强处方管理，建立和完善处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗质量和医疗安全。每年开展处方点评不少于两次，且要突出开展处方点评好的成效。

　　3、严格做好医院感染管理工作。制定并落实医院感染管理相关制度，手术室、产房、供应室等重点部门布局和流程要符合院感要求，消毒和洗手设施符合规定。要加强医疗废物管理，按照规定做好医疗废物分类收集、运送、暂存和处置工作。

　　四、强化广告管理，规范广告发布

　　各民营医院要规范发布医疗广告，严禁发布虚假违法医疗广告。发布医疗广告，必须按照《医疗广告管理办法》到工商行政管理部门办理有关手续后方可发布，广告内容必须与审批的内容相符，严禁随意变换广告内容误导公众。严禁通过互联网、散发小报、传单、名片等形式虚假宣传、扩大宣传。规范医疗广告的内部宣传，不得在医院内宣传未经过临床验证、评定的诊断方法，或者不确定、不规范的诊断方法。

　　五、强化监督检查，规范依法处理

　　1、加强民营医院执业管理，规范医疗秩序。

　　要按照“谁发证，谁管理”和“属地管理”原则，依法加强监督检查，要把日常监管和年度检查、专项检查相结合，每年对民营医院督查不少于2次，及时发现和查处各种违法违规行为，努力营造规范有序的医疗服务环境。

　　2、卫生行政部门严肃处罚的违法违规行为。

　　（1）效验期为1年的医疗机构，其不良执业行为记分累计超过12分的，登记机关在办理校验时，给予1至6个月的暂缓校验期，同时对法定代表人或负责人进行医疗质量管理诫勉谈话；其不良行为记分累积超过18分的，以及在暂缓校验期内，医疗机构不良执业行为记分累积为6分的，认定其不能通过校验，按照《医疗机构管理条例实施细则》相关规定，注销其《医疗机构执业许可证》。

　　（2）对未经卫生行政部门审批，擅自开展超出诊疗范围临床医疗技术，情节轻微的，处以警告责令其改正；并可根据情节处以3000元以下的罚款，情节严重的吊销《医疗机构执业许可证》。

　　（3）任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令其立即改正，并处以3000元以下罚款；任用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动或非技术人员给患者造成伤害的，处以3000元以上5000元以下罚款，并视情况给予吊销《医疗机构执业许可证》。

　　（4）对采用非法手段骗取医保基金的，视情节给予取消医保定点医院资格，依法吊销《医疗机构执业许可证》，相关责任人移送公安机关依法处理。

　　（5）对以免费体检、筛查或义诊等各种名义诱导患者住院；或通过“买病人”的方式，拉拢、诱导患者住院;或虚夸病情、无病乱治、小病大治、滥检查、乱用药、滥收住院、超范围手术、挂床住院、分解住院、过度医疗等违规行为套取新农合、医保资金的，一经发现，严肃查处，所发生费用，医保资金不予补偿。

　　3、明确监督职能，落实监督职责。规范医院管理和医疗质量管理是一项长期而艰巨的工作，各相关科室、卫生监督所要认真按照相关法律、法规、规章及新近出台的各种规范要求，加大对民营医院的监督检查力度，督促其不断完善管理制度、改进工作方法，端正办院方向，确保医疗质量和医疗安全，努力为广大人民群众提供安全、优质的医疗服务。

　　平罗县卫生和计划生育局

　　2015年7月9日