行政复议申请书

行政复议申请书

申请人：（姓名）           性别       出生年月               

身份证（其他有效证件）号码             工作单位              

住所（联系地址）           邮政编码       电话               

【（法人或者其他组织）（名称）                             

住所（联系地址）           邮政编码       电话               

法定代表人或者主要责任人（姓名）        职务             

委托代理人：（姓名）              电话                   】

被申请人：（名称）                                       

法定代表人：                                            

住所地：                                                    

行政复议请求：                                              

事实和理由：                                               

   此致

（行政复议机关名称）                  

附件：1.申请书副本    份

      2.申请人身份证明材料复印件

      3.其他有关材料     份

      4.授权委托书（有委托代理人的）

                                   申请人（签名或者盖章）：               

                      （申请行政复议的日期）        年        月      日