平罗县医疗保障局关于印发2020年医疗保障工作要点的通知

局各科室、医保中心：

现将《2020年医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实，确保全面完成2020年各项工作任务。

                                             平罗县医疗保障局

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  （此件公开发布）

2020年医疗保障工作要点

2020年医疗保障工作总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和全国医疗保障工作会议及自治区党委十二届八次、九次全会决策部署, 坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持尽力而为、量力而行, 以制度建设为主线，进一步深化改革、完善制度、强化监管、优化服务、夯实基础,大力推进医疗保障领域治理体系和治理能力现代化，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感,为努力建设经济繁荣民族团结环境优美人民富裕的美丽新宁夏作出更大贡献。

一、坚定不移加强党的建设

加强政治建设和党风廉政建设。坚决贯彻落实党中央决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。坚持以政治建设为统领，把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为最大政治任务，持之以恒学懂弄通。特别是学习领会习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示，自觉用以武装头脑、指导实践、推动工作。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，深化整治医保领域漠视侵害群众利益问题，抓好整改落实工作；加强党风廉政建设，坚持纠正“四风”，认真履行“一岗双责”，织紧织密制度笼子，牢牢守住廉政底线，确保医疗保障系统风清气正；强化政治担当，充分发挥医疗保障系统基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，全力做好新冠肺炎疫情防控医疗保障工作，为打赢疫情防控阻击战提供坚强政治保证。

二、全力做好新冠肺炎疫情医疗保障工作

严格落实国家医保局提出的“确保患者不因费用问题得不到及时救治和确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治”要求，将救治新冠肺炎疫情的药品和医疗服务项目，全部临时纳入医保基金支付范围。认真做好疫情期间医保“不见面”服务。落实好医保“减缓延”征缴政策，全力支持企业复工复产。

三、扎实做好医疗保障扶贫工作

坚持把医保扶贫作为首要政治任务，全力做好建档立卡贫困人员动态精准参保工作，确保全县建档立卡贫困人员参保全覆盖。及时更新贫困人员信息数据，实现“基本医疗保险、大病保险、医疗救助、扶贫报销和财政兜底补助”一站式结算。实行贫困人员医保待遇结算月报制，不断跟踪贫困人员医保待遇落实情况，切实将医保扶贫政策落实落细。

四、不断完善医疗保障政策体系

进一步深化医疗保障制度改革，按照自治区统一要求，落实医疗保障待遇清单制度、职工医保门诊统筹制度、重特大疾病医疗保险和医疗救助制度等。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接。

五、持续抓好医疗保险参保扩面

充分利用第七次人口普查成果，进一步摸清应保未保人

员底数，加大宣传促保力度，引导群众积极参保缴费，助力税务部门做好居民医保费征缴工作，确保征缴率、参保率不降低。在落实好国家医保“减缓”征缴政策的同时，全面完成自治区下达的医疗保险参保扩面目标任务。

六、继续深化医保支付方式改革

不断完善平罗县医保实行总额打包付费支付方式改革，建立“总额管理、结余留用、超支补偿”机制，准确测算对县卫生健康集团“打包付费”医保总额，完成医保信息化升级改造，引导医联体规范诊疗行为，提高医保基金使用绩效。

七、创新完善医保协议管理

按照自治区医疗机构和零售药店管理实施办法，健全细化我市医药定点机构协议管理内容，严格协议管理、费用审核和履约检查。建立健全跨区域就医协议管理机制。制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。贯彻落实新一轮医保药品目录调整工作部署，协调医疗机构做好目录对照等各项工作，做好高血压、糖尿病等门诊用药的医保报销工作。

八、持续开展打击欺诈骗保专项治理

研究制订平罗县打击欺诈骗保专项治理宣传方案，组织开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动，依托媒体主动曝光典型案例，公示重大案情监管信息，形成有效震慑。聚焦不同监管对象违规行为特点，分类打击，对应施策，实现定点医药机构检查全覆盖。

九、建立健全基金监管长效机制

用好行政处罚等多种惩处手段，健全医疗保障基金监管联合监督检查机制。实行“双随机、一公开”监管，建立监管人员数据库及随机检查工作机制。认真抓好国家、自治区基金监管飞行检查发现问题的整改工作。严格落实《欺诈骗保行为举报奖励办法》，畅通监督举报渠道，发动社会力量参与，将监管医保基金的力量从监管和经办人员扩展到广大人民群众，让骗保无可遁形。

十、完善创新基金监管方式

建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控。

完善对医疗服务的监控机制，通过扩大人脸识别医保智能监控应用范围，将人脸识别智能监控扩展至二级定点医疗机构，探索将重点监控场景由住院拓展到门诊、透析、康复、理疗等方面，全面提高医疗保险基金管理水平。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。

十一、全力推进基金监管信用体系建设试点

结合打击欺诈骗保专项行动，全面建成全县定点医药机构信用等级管理、“失信黑名单”、公开承诺等四项制度，建成医保信用归集系统、评价指标等三个体系，建成医疗保障信用联合惩戒机制，力争形成全区可推广、可复制的医保基金监管先进经验。

十二、深化药品（医用耗材）集中采购机制改革

扎实推进药品（医用耗材）集中采购工作，组织做好对各医疗机构实际采购数据、完成情况的监测。不定期开展巡查和监督检查，增强协议医药机构自律合规经营意识。科学评估药品（医用耗材）集中采购减轻患者负担变化的情况，以及对改善医药行业生态，促进医改工作持续推进的效果。

十三、不断优化医疗保障公共服务

深入推进“放管服”改革，执行国家、自治区统一的医保政务服务事项和办事指南，提升经办效率，压缩办理时限，坚决防止新的“堵点”“痛点”问题反弹。落实信息业务编码标准信息维护工作，配合自治区建设统一的医保信息系统，推动15项信息业务编码标准测试应用工作。加强与社保部门配合，巩固参保人员信息共享机制，有效防范参保人员资格认证方面存在漏洞。加快推进服务事项网上办理，提升服务质量。推进系统行风建设，健全行风建设专项评价长效机制。

十四、扩大异地就医直接结算范围

巩固异地就医直接结算成果，扩大结算范围。强化国家异地就医结算系统业务协同管理模块和国家医保异地备案程序在我县的应用。逐步实现建档立卡贫困人口、城乡居民医疗救助、离休干部医疗保障等跨省异地就医住院费用的直接结算。

十五、深入推进医疗保障法治建设

配合做好编制“十四五”医疗保障规划及完善法规规章制度，加强医疗保障基金管理相关法规规章的宣传普及。严格落实行政执法“三项制度”，加强执法监督，抓好规范性文件合法性审查和政策措施公平竞争审查，做好行政复议和行政诉讼工作。落实“谁执法谁普法”责任制，全力做好“七五”普法工作，提升依法行政能力。