平罗县医疗保障局印发《关于开展医保经办“30分钟服务圈”工作实施方案》的通知

各科室、陶乐镇中心卫生院、红崖子乡卫生院：

现将《关于开展医疗保障经办“30分钟服务圈”工作实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

                 平罗县医疗保障局    

                  2022年3月4日        

（此件公开发布）

关于开展医疗保障经办“30分钟服务圈”

工作实施方案

为深入推进党史学习教育“我为群众办实事”实践活动，进一步健全完善医保经办服务体系，为群众提供更加便捷、高效的医疗保障服务，根据自治区医疗保障局《关于开展医疗保障经办“30分钟服务圈”试点工作的通知》（宁医保〔2021〕127号）及《石嘴山市医疗保障局关于开展医疗保障“30分钟服务圈”试点工作的通知》文件要求，结合平罗县医疗保障局落实“四大提升行动”有关措施，拟在陶乐镇中心卫生院、红崖子乡卫生院设立医保服务事项“就近办”经办服务示范点，现就推进医保服务事项经办下沉工作，制定以下实施方案。

一、工作目标

以保障移民群众社会权益，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系为抓手，以关注参保群众的切实需求为导向，有效解决医保经办管理和信息化等方面的“难点”“堵点”问题及参保群众办事过程中存在的实际问题，将医保经办服务下沉到群众身边“就近办”。构建县（区）、乡镇（街道）、村（社区）三级医保服务体系，打造医疗保障经办“30分钟服务圈”，着力提升医疗保障经办服务能力，总结推广经验，为实现“全区通办”夯实基础。

二、工作措施

（一）明确下沉业务事项。严格按照全区统一的《医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南》要求，根据群众办事频次，全面梳理可下沉办理的业务。结合乡镇卫生院业务经办实际，按照“应下尽下、能下均下”的原则，确保下沉服务事项“接得住、管得好”。具体下沉业务包括：

1.医疗保险参保人员待遇查询及待遇政策咨询业务

参保群众个人待遇查询时，示范点工作人员可以查看其待遇类别、特殊身份标识、门诊大病和门诊统筹签约定点、结算信息、个人用药记录、住院累计和限额、大病费用累计及个人账户查询等信息，对于示范点权限无法查询事项，县医疗保障局设立专门电话咨询台，用于解答群众咨询。

2.医疗保险参保人员办理门诊慢特病病种资格认定及待遇申请受理

病种类型：自治区医疗保障局明确的所有门诊慢特病均可办理。

患者提供资料：高血压、糖尿病患者须提供医院开具的疾病诊断证明和门诊病历、社保卡；其余类型门诊慢特病患者需提供住院病历首页、疾病诊断证明、社保卡。

办理流程：患者持相关资料前往示范点医保办   示范点医保办工作人员对资料进行初审   将相关资料通过高拍仪拍照，上传至县医院专设的工作群   县医院医保办接收   按相关规定进行审核   审核通过后在医保系统上进行办理    县医院医保办通过专设工作群将审批表传回示范点医保办    示范点医保办办理门诊处方本。

工作要求：

1.专家签字的门诊大病审批表县医院打印一份留存，示范点医保办打印两份，一份返回患者，一份留存；

2.此流程从患者开始办理时起，至门诊大病处方本办理结束，全程不得超过30分钟；

3.县医院医保办每季度组织专家对示范点医保办上传资料原件进行抽检，并回访部分办理群众。

3.医疗保险个人住院费用报销业务材料的受理

提供资料：参保群众申请住院费用报销时需提供：①身份证、社会保障卡复印件（需激活银行金融功能）②住院医疗费用发票原件或电子发票：③住院费用明细清单和比例清单；④出院记录或出院小结原件；⑤意外伤害就医的应提供公检法部门出具的交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等相关证明材料复印件，无法提供的应填写个人承诺书，同时提供住院病例资料复印件；⑥急诊、抢救住院需提供急诊诊断证明或病历首页。

普通住院患者需提供：上述①②③④项材料；

外伤住院患者需提供：①②③④⑤项材料；

急诊急救住院患者需提供：①②③④⑥项材料。

未按规定办理转诊转院或异地备案手续的，直接在区外级医疗机构住院治疗的，政策范围内费用报销比例减半结算，恶性肿瘤、器官移植及术后、急诊抢救透析住院除外。

工作要求：示范点工作人员将病人资料于5个工作日内报送至县医保中心。

4.重点优抚对象申请医疗救助业务材料的受理

示范点工作人员对重点优抚对象申请医疗救助时进行信息校对和代收资料。

提供资料：①住院医疗费收据原件；②医院出具的疾病诊断证明书或出院证或住院病历首页；③退伍证、户口本复印件（将户口本第一页户主页和本人页复印到一张纸上）；④身份证、社会保障卡复印件（将身份证正反面复印到一张纸上，将社会保障卡和身份证正面复印到一张纸上）。

（二）明确服务设置要求

1.办公场所设置。示范点要做到有办公场地、有名称标识、有便民服务设施及必备的信息化网络设备，服务场所内布局合理，为群众提供“一门进、一站式”服务。设置“30分钟服务圈”宣传专区，有序摆放医保政策、经办业务宣传资料，通过展板、多媒体等形式开展宣传，提升群众政策知晓率。

2.人员及设备配置。合理配置乡镇医保经办服务站点人员，至少配备1名具有大专以上学历、熟悉医保政策、业务经办流程、计算机操作熟练的专职人员，按照相关要求配置网络权限。设置开放式业务办理前台，配置满足经办工作需要的电脑、打印机、复印机、高拍仪等软、硬件设施，确保下沉的医保服务事项能办、好办、办好。

（三）抓好下沉业务培训。医保部门将对试点的经办服务站点工作人员进行下沉业务专门培训，采取现场实操培训、下派业务指导、蹲点帮扶、线上交流等方式，加大对医保经办服务点的工作指导，提高经办人员业务素质、操作技能和服务水平。

三、进度安排

（一）筹备阶段（2022年1月—3月）：进行前期走访调研，制定实施方案，成立领导小组，落实责任分工、明确工作计划和进度安排，确定下沉事项，配齐软硬件设备。

（二）建设阶段（2022年4月—5月）：签订服务协议，组织经办人员培训，各试点试运行。

（三）实施阶段（2022年6月-7月）：服务站点正式对群众提供服务、业务办理，对实施开展的业务经办进行实地调研，通过跟踪评估、运行分析对存在的问题及时督导，促进下沉的医保业务能够良好运行。

（四）总结推广阶段（2022年7月-12月）：对试点的经办服务站点建设工作、运行情况进行总体评估考核，总结提炼先进的做法和成熟经验，并加以推广宣传运用。

四、工作要求

（一）强化组织领导，统筹安排部署。强化组织保障，成立工作领导小组，由医疗保障局局长担任组长，副局长及经办服务中心主任等担任副组长，各相关业务工作人员为成员。示范点要把此项工作摆上重要议事日程，加强上下衔接和业务指导，明确责任、细化分工，共同推进医保经办服务窗口建设，确保下沉业务落到实处，取得实效。

（二）强化服务保障，发挥职能作用。县医疗保障局指导示范点严格落实各项业务要求，紧扣时间节点，细化保障举措，抓好统筹协调，加大推进力度，确保服务场所、人员配备、设备采购、网络建设、日常办公、培训学习等方面及时保障到位。

（三）强化督导检查，确保工作实效。示范点工作人员要对各类事项办理情况做好统计表，明确办理事项、办结情况。领导小组要定期、不定期对工作进展情况进度督促检查，对检查中发现的问题及时研究，提出整改建议和意见，确保试点工作有效推进。

（四）强化宣传引导，提升群众知晓率。进一步加强医保政策宣传，充分利用新媒体平台、宣传专区等广泛宣传示范点建设。多渠道收集服务对象意见建议，完善与改进医保经办服务流程，切实提高参保人员知晓率，提供高效便民服务。

附件

开展“30分钟服务圈”试点工作领导小组名单

为加强“30分钟服务圈”试点工作组织领导，确保示范点顺利有序推进，现成立以下工作领导小组：

组  长：邹  韬  县医疗保障局  党组书记、局长

副组长：顾永华  县医疗保障局  党组成员、副局长

王学刚  县医保经办服务中心  主任

童  峰  县人民医院  副院长

宋  刚  陶乐镇中心卫生院  院长

赵永峰  红崖子乡卫生院  院长

成  员：周志敏  局待遇保障科工作人员

        王  佳  局医保窗口工作人员

        焦鸿飞  县人民医院医保办  主任

白  娟  陶乐镇中心卫生院  副院长

代仲花  红崖子乡卫生院  副院长

领导小组下设办公室，设在综合办公室，王学刚同志兼任办公室主任，具体负责抓好统筹协调工作。