县人民政府办公室 关于印发平罗县基本医疗保险支付方式改革 实施方案的通知

各有关部门:

《平罗县基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经县委深化改革委员会审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。

平罗县人民政府办公室

2019年8月21日

(此件公开发布)

平罗县基本医疗保险支付方式改革实施方案

深化基本医疗保险支付方式改革，是加强基本医疗保险管理和推进医药卫生体制改革的重要环节，对医疗服务行为和医疗资源配置起到重要的调节和引导作用。根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《自治区人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(宁政办发〔2018〕4号)、《自治区党委办公厅 人民政府办公厅关于开展县域公立医院综合改革试点的指导意见》(宁党办〔2019〕48号)和《平罗县县域综合医改试点工作实施方案》精神，为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的调节和引导作用，结合我县实际，制定本方案。

一、总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，按照党中央、国务院和自治区党委、政府关于深化医药卫生体制改革决策部署，建立完善医保支付和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式，推动医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益，促进医保制度长期可持续发展。

(二)基本原则

一是坚持总额预算、以收定支的原则。在总额预算的前提下，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢基金保障底线。

二是坚持统筹管理、结余留用的原则。针对卫生健康集团建立“打包付费、结余留用”的激励机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促使医疗机构将医保基金从利润向成本控制转变，推动医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

三是坚持三医联动、协调推进的原则。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，实现政策叠加效应。

(三)实施范围

适用于全县城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的支付方式改革。

(四)主要目标

通过改革医保支付方式，逐步建立与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束机制并重的医疗保险支付制度。2019年起，在加强医保基金预算管理的前提下，全面推行以卫生健康集团“打包付费”为主、按病种付费和按项目付费相结合的多元复合式医保支付方式。到2020年，逐步扩大医保支付方式改革覆盖范围，在全县范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，促使按项目付费占比明显下降。

二、改革的主要任务

(一)加强和规范医保基金预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制医保基金收支预算。结合医保基金预算管理，完善总额控制办法并向社会公开，提高总额控制指标的科学性、合理性，推动医保基金收支决算公开，接受社会监督。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构，存在的合理增加工作量，可根据考核情况依据协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。医疗保险经办机构定期分析医保基金运行情况，加强医保基金风险管控。

(二)探索开展复合式医保支付方式。围绕医保支付改革，引导医疗机构规范行为，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。卫生健康集团，主要采取将参保人员在县外区内联网医疗机构发生的医保费用和县内公立医疗机构发生的医保费用全部打包给集团的“打包付费”方式;区外医疗机构、县内民营医疗机构和县外区内未联网医疗机构，采取按项目支付方式。

(三)重点推进卫生健康集团“打包付费”试点。按照“总额管理、结余留用”的原则，引导卫生健康集团合理诊疗，主动做好预防保健和健康管理，提高医保基金使用绩效。卫生健康集团的年度医保总额由医保经办机构按照以收定支的原则，综合考虑服务人口数量、服务质量等因素，采取总额预算、按季预拨、年终结算的方式，按照集团各单位前三年实际支付医保资金平均数确定打包付费总额(包括住院医疗费、大额补充医疗费、公务员医疗补助、门诊大病费、门诊统筹费、健康体检费、家庭医生签约服务费)，由集团合理调配使用。医保资金年度结余部分由集团根据业务发展需要合理使用。如果医保基金缺口，当年打包给集团的基金支出预算数低于集团前三年实际支出平均数时，缺口部分由医保基金予以适当补偿。

(四)逐步推行按病种付费。按照“先易后难、逐步扩大”的原则，选择治疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术相对成熟的疾病开展按病种付费。聚焦自治区人民政府关于各地级市医疗保险协议公立医院开展单病种付费项目不少于100个的改革任务，我县与石嘴山市同步，做好按病种收费、付费政策衔接工作，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。符合行业规范的日间手术适时纳入医疗保险支付范围，合理确定付费价格及支付办法。

(五)强化医保对医疗行为监管。完善医保服务协议管理体系，监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。探索实行医保智能监控和引入“第三方”监管等机制，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。持续巩固医保医师诚信管理成果，医保监管延伸到医务人员和医疗服务行为，监管考核结果定期向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。

(六)完善协议医药机构考核机制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，考核结果与医保基金支付挂钩。在全区统一医保协议医疗机构服务协议文本框架下，针对卫生健康集团医保支付方式，重点考核以下指标:1.医保实际住院报销比例;2.住院自费项目费用占比;3.次均住院费用增长率;4.转诊转院率;5.住院总费用增长率;6.平均住院率;7.门诊统筹总费用增长率;8.门诊统筹次均费用增长率;9.门诊统筹人次增长率;10.参保群众满意度。每年对上述指标进行量化考核，考核结果与集团年终结算相挂钩。

(七)协同推进医药卫生体制改革。建立县域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬，推动医务人员规范多点执业。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，提高基层医疗机构服务能力，引导参保人员优先到基层就诊。

三、结算方式

医保基金结算坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结算采用“总额控制、按月(季)预付、年终结算”的方式。

(一)建立调节金机制。医保经办机构年初制定当年基金收支预算，以基金预算收入总量为基数，先提取5%-10%左右调节金，再预留县内民营医疗机构和县外区内未联网医疗机构及区外医疗机构发生的医疗费用后，剩余部分全部打包给卫生健康集团，由集团内部合理分配使用。调节金主要用于平衡年终结算出现的缺口部分。

(二)建立分类结算机制。在总额控制的前提下，根据不同支付方式，采取分类结算机制。县外未联网医疗机构发生的医疗费用由经办机构负责按时结算;县内民营医疗机构结算采用“按月预付、年终结算”的方式;县内卫生健康集团采用“按季预拨、年终结算、结余留用”的方式。

(三)建立合理超支补偿机制。对集团内部开展新业务、新技术发生的超支费用，以及医保基金本身的缺口原因造成的当年打包给集团费用出现的超支部分，根据集团完成的医保服务量和服务指标，结合医保基金实际收支情况，由医保基金给予适当补偿。具体补偿标准由医保部门和集团谈判协商形成《服务协议》，报县医管委同意后执行。

(四)建立逐步过渡机制。为保证结算方式平稳衔接，集团内部结算采用逐步过渡方式，在集团内部医保结算方案和系统未单独建立之前，暂依托医保经办机构的信息系统上传数据，由医保经办机构将结算数据反馈至集团医保管理部门进行集团内部分配。待集团内部医保结算方案和系统建成后，集团内部医保基金结算全部由集团负责。

四、组织保障

(一)加强部门协作。医保部门要牵头推进医疗保险支付方式改革，加强医保基金预算管理，合理规范调整待遇政策，严格落实国家、自治区相关医保支付制度改革政策，建立医药服务价格动态调整机制，完善以市场为主导的社会医药服务价格形成机制;卫生健康部门要率先推进县域综合医改试点工作，完成卫生健康集团运行机制建设，完善组织和制度保障，建立集团内部网络信息系统，确保医疗保险支付方式改革和县域综合医改工作顺利衔接;发改、财政、人社等部门要加强协作，同步推进县域综合医疗试点改革。

(二)加强效果评估。各相关部门要根据各自职能开展改革效果评估，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估为完善政策提供支持。

(三)加强宣传引导。医保支付方式改革是一项长期而复杂的系统工程，各有关部门要根据各自承担的职责，加强政策解读和宣传，正确引导舆论，妥善回应社会关切，争取各方理解和支持，促进协议医疗机构规范医疗行为，引导群众到基层就诊，发挥医保基金的最大效率。