医保支付方式改革改了什么？有何效果？医保局回应

医保可以在很大程度上帮助患病的社会成员减轻医疗费用负担,防止他们“因病致贫”。目前,我国正在持续深化医保支付方式改革,以进一步规范诊疗行为、优化资源配置。我国为什么要持续深化医保改革?改革改了什么内容?当前医保改革实现了什么效果?

为什么要改革?

传统的医保基金采取“按项目”的方式,这种方式实际上是为治疗过程中消耗的各个项目付费,优点是简单便捷,但缺点同样明显,其中最主要的缺点就是诱发医疗费用过快增长、“过度医疗”屡禁不绝、医务人员劳动价值没有充分体现、患者权益和医保基金安全难以得到保证。在此背景下,我国医疗费用也持续快速增长。中国卫生健康统计年鉴显示,2000年至2021年,我国卫生总费用从4586.63亿元增长到76844.99亿元,年均增长率高达14.36%,远超同期GDP增速。持续过快增长的卫生费用,将给个人、企业、政府带来沉重负担,并造成诸多深远负面影响。

改革改了什么?

为了更为科学地配置医疗资源、规范医疗行为,近年来,国家医保局吸收国际经验,持续深化医保支付方式改革。改革的重点,就是将过去的“为治疗过程”付费,改革为“为治疗结果”付费,医保、医疗双方对于投入和产出有合理预期。采取DRG方式付费,就是其中的一个重要模式。以哈尔滨市某位脑血栓患者住院进行介入溶栓治疗为例,如果该患者没有其他合并症或者并发症,将被归为“脑血管病溶栓治疗,不伴并发症或合并症”组,医保基金根据该组的费用标准15870元,将治疗费打包支付给医院,(即使治疗费用不到15870元,医疗机构也可以将医保多支付的结余予以留用)。如果该患者同时患有糖尿病,则会被归为“脑血管病溶栓治疗,伴严重或一般并发症与合并症”组,医保基金的支付金额也上调为23153元(治疗费用如果不足23153元,医疗机构也仍然可以将结余留用)。

实现了哪些效果?

据国家医保局消息,到2023年底,全国超九成医保统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革,改革地区住院医保基金“按项目付费”占比下降到1/4左右。一是患者医疗费用负担减轻,就医便利性提高。二是医疗机构运营向精细化转变。DRG/DIP付费后,医疗机构对医保收入有了合理预期,主动控成本、强管理,向内部改革要效益的动力增强,时间消耗指数、费用消耗指数下降。三是医保基金使用效能提升。支付方式改革后,医保与医院建立了协商谈判机制,形成以医疗服务结果为导向的合理支付,保证了不需要住院的患者不再低标准入院,确实需要住院的患者能够“住得上院”。(记者 郭彦伟 实习记者 祖里亚尔)