关于医保定点零售药店基金监管的几点思考

医保定点零售药店是方便群众购药，为群众提供药事服务咨询的“第一服务站”，具有分布广、市场化程度高等特点，参保人可以在定点零售药店通过职工医保个人账户的医保基金购买医保目录内的药品、医用耗材等，随着职工医保参保扩面的开展，职工医保个人账户的医保基金逐年增加，定点零售药店的数量也逐渐增加，对医保部门的监管提出了更高的要求。

一、平罗县职工医保个人账户总体情况

2021年平罗县辖区内共有医保定点零售药店115家，2020年职工个人账户收入总计7221万元，支出总计5236万元，其中通过各级医疗机构门诊支出1825万元，占比34.9%，零售药店支出3411万元，占比65.1%。2018年至2020年随着职工医疗保险参保人数的增加，职工个人账户收入逐年增加，同时支出也显著增长(见表一)，定零售药店支出是个人账户支出的主要途径。目前医保定点零售药店主要通过签订医保服务协议进行管理，每年对进行两次考核工作，考核内容依据医保服务协议确定，并运用考核结果对零售药店的医保资格进行动态调整。

表一 平罗县2018年-2020年职工医保个人账户收入、支出情况表

二、医保定点零售药店监管存在问题

定点零售药店作为职工个人账户的主要支出途径，在做好基金监管维护基金安全方面十分重要，通过日常监督检查以及专项检查发现定点零售药店的管理主要存在以下方面的问题，

一是医保定点零售药店未实行动态管理，基层医保部门为优化营商环境，深化“放管服”改革，对医保定点药店实行“宽进严管”，对符合医保定点条件的新申请药店应纳入尽纳入，而在管理过程很少有解除医保协议，医保定点零售药店退出机制不健全。

二是信息化监管水平低。目前运行使用的医保结算系统属于独立运行，未与市场监管部门要求的零售系统连接，导致串换药品、违规刷保健品等医保违规行为难以通过系统实时监控，只能通过日常监督检查进行事后监管，造成监管难度大、效率低。

三是定点零售药店药品价格虚高。目前药店药品均实行市场调节价格，根据调查发现部分药店药品加价率最高可达到90%，平均药品加价率为60%左右，而公立医院药品全部实行零差率销售，均通过网上采购平台统一采购，药店药品的购销均未纳入统一的监管范围，因此为参保人提供用药服务质量难以保证。因为药品使用具有特殊性，不具备充分的市场竞争，消费者(参保人)对药品价格不敏感，尤其是通过医保基金支付的药品，参保人不会主动关注药品价格，因此医保支付的药品实行市场调节价格对于药品价格的控制效果较差，并不利于医保基金的安全运行。

三、医保定点零售药店规范管理的建议

针对以上问题，关于医保定点零售药店的基金监督管理提出以下几点思考和建议:

一是构建定点零售药店信用体系，开展多维度全过程监管。

从药品规范管理、服务便捷可及、信息系统安全有效、医保支付合理等方面构建起定点零售药店考核信用体系，从而保证服务规范，医保制度落实到位。

二是规范医保药品支付标准，改革定点零售药店药品价格形成机制。近期国家医保局出台对医保谈判药品“双通道”的指导意见，明确要求“对纳入‘双通道’管理的药品，在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策。”可以参照“双通道”医保谈判药品的价格形成机制改革零售药店医保药品价格，对所有医保药品制定统一的支付标准，改变以往市场调节价格的做法，既有利于医保基金支出的健康运行，也有利于维护参保人的权益。

三是打通数据通路，完善智能监控平台，发挥多部门系统监管作用。应当将药店药品“购、销、存”全过程信息与医保信息系统联网，杜绝串换药品、空刷卡等医保违规行为的发生。在医保支付过程中采取“人脸识别”等智能监控手段，确保购药时“人证相符”，有利于职工个人账户家庭共济政策的实施，确保基金的安全运行。同时应当加强医保同市场监管、税务部门的联系，实现定点零售药店药品的购进、储存、销售进行全过程监管，确保零售药店为群众提供高质量的药学服务。