平罗县医疗保障局 平罗县人民法院 平罗县人民检察院 公安局 财政局 卫生健康局关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知

县直相关部门、各定点医药机构：

现将《2024年平罗县医保基金违法违规问题专项整治工作方案》印发给你们，请结合实际抓好落实。

   平罗县医疗保障局    平罗县人民法院          平罗县人民检察院

平罗县公安局             平罗县财政局  平罗县卫生健康局

  2024年5月9日

（此件公开发布）

2024年平罗县医保基金违法违规问题专项整治工作方案

为贯彻落实党中央、国务院和自治区党委、政府决策部署,持续强化医保基金监管，不断完善基金监管长效机制，切实维护医保基金安全,根据《自治区医疗保障局  自治区高级人民法院  自治区人民检察院  自治区公安厅  自治区财政厅  自治区卫生健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》(宁医保发〔2024〕32号)文件要求，结合我县工作实际制定本方案。

一、总体目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，深入贯彻自治区党委、政府的工作要求，坚持问题导向、信息赋能、协调联动，深入开展医保领域各类违法违规问题专项整治，重拳打击欺诈骗保，举一反三完善长效机制，通过“当下改”和“长久立”相结合，实现查办一案、警示一片、治理一域，推动医保基金监管高质量发展迈上新台阶。

二、整治重点

(一)聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。针对检查、检验、康复理疗、医药产品进销存等重点领域，结合国家和自治区医保局下发的专项检查工作指南，开展全面整治。

（二）聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。特别是病情相似、费用一致等医保结算数据明显异常的机构要重点关注。

（三）聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域的违法违规问题，全面开展自查自纠，落实已查实的问题是否全面整改，持续推进整改。

（四）聚焦定点民营医疗机构多发、频发的违规行为特点，通过核查分析民营医疗机构医药产品进销存数据、医保费用结算数据、相关会议记录等资料，全面排查串换医药产品、诊疗项目，虚构医药产品、诊疗项目等欺诈骗保问题。

（五）聚焦门诊统筹基金使用（含职工医保门诊共济保障、居民医保普通门诊统筹)容易发生的违法违规行为开展专项检查，特别是门诊统筹政策实施以来的违法违规行为。

（六）聚焦本地接收的跨省直接结算相关违法违规使用医保基金的行为，防范异地就医欺诈风险。

（七）聚焦涉及医保基金使用的腐败问题，结合全区集中整治群众身边不正之风和腐败问题工作要求，持续深入地开展排查，从根源上治理不合理使用和欺诈骗取医保基金的违法违规行为。

三、工作安排

（一）启动部署。县医疗保障局联合县人民法院、检察院、公安局、财政局、卫生健康局印发《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》，成立平罗县医保基金违法违规问题专项整治行动联合工作专班，结合我县实际，健全工作机制，严格工作要求和任务目标，细化治理举措，明确专项整治的时间表和路线图，为全面开展医保基金违法违规问题专项整治工作做好前期准备。(2024年5月上旬完成)

（二）自查自纠。各定点医药机构聚焦《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来的医药服务行为及医疗服务费用，结合国家和自治区飞行检查、专项检查、现场检查、日常监管全覆盖中发现的易发、高发、频发的重点行为，将骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域作为检查重点，对标对表国家、自治区、市下发的问题清单深入开展排查，做好自查自纠、立行立改，并按照法律法规和协议约定规定时限内将自查自纠发现违规使用的医保基金主动退回。(2024年6月底前完成)

（三）集中整治。县医疗保障局将聚焦专项整治重点领域和重点内容，采取抽查复查、日常核查等方式，依法依规依纪开展常态化联合整治工作,对自查自纠整改不到位或屡改屡犯的，将依法依规从严处置，力争专项整治工作取得实效。(2024年10月底完成)

（四）总结上报。各部门要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，对整治中的好经验、好做法进行总结并报送县医保局。县医保局负责全面总结汇报专项整治行动情况，将于11月20日前将专项整治工作以书面形式上报市医疗保障局。

四、工作要求

（一）加强组织领导。县医疗保障局会同县人民法院、检察院、公安局、财政局、卫生健康局成立专项整治行动联合工作专班，主要负责同志亲自抓、分管负责同志直接负责，统筹指导推进全县2024年医保基金违法违规问题专项整治工作，确保专项整治工作取得实效。

（二）强化部门联动。县医保、法院、检察、公安、财政、卫生健康部门要充分认识做好专项整治的重要性,按照职责分工，扎实推进专项整治工作，要加强部门间协调配合，信息共享，监管合力，线索互移、联查联办、挂牌督办等，同步提升双向行刑衔接，加强与纪检衔接配合，把专项整治工作与群众身边不正之风和腐败问题集中整治和医药领域腐败问题专项治理有机结合。

(三)压实医药机构责任。各医药机构要认真开展自查自纠，对标区、市、县医保局下发的问题清单、专项整治重点深入开展自查，对自查出的问题立即纠正，立行立改，并按照协议规定及时退回违规医保基金，对自查不彻底的，专项整治行动联合工作专班将严肃处理。

附件：2024年平罗县医保基金违法违规问题专项整治行动联合工作专班