宁夏天瑞热能制供有限公司“5·22”一般车辆伤害事故案调查报告

    2017年5月22日22时，位于石嘴山生态经济开发区的宁夏天瑞热能制供有限公司一车间（一期项目）储煤场，外来运煤车辆在卸煤过程中，发生一起一般车辆伤害事故，造成1名运煤车司机死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》第八十三条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十九条、第二十二条、第二十四条之规定，县人民政府研究同意了《关于成立宁夏天瑞热能制供有限公司“5·22”一般车辆伤害事故案调查组的批复》（平政复〔2017〕32号），指定县安监局局长担任事故调查组组长，成立了由县安监局牵头，监察局、公安局、人社局、发改科技局、总工会、石嘴山生态经济开发区管委会有关负责人为成员的宁夏天瑞热能制供有限公司“5·22”一般车辆伤害事故案调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参加，依法对该起事故进行了调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则进行了调查处理，通过调查取证、现场勘查、查阅资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议及防范措施，分析了事故暴露出的突出问题和教训，并形成了宁夏天瑞热能制供有限公司“5·22”一般车辆伤害事故案调查报告。

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

宁夏天瑞热能制供有限公司位于石嘴山生态经济开发区，公司于2014年5月8日变更成立，法人代表：王立平，注册资本40000万元，现主要负责人麦忠安，现有员工742人。年发电量可达8亿KW、蒸汽供热能力可达1188吨/小时，供汽量达294万吨。

（二）死者基本情况

范韶峰,男,汉族。

（三）事故现场勘查情况

事故现场位于天瑞公司储煤场，照明设施未达到煤场全覆盖,煤堆高度符合安全规范要求，铲车位于运煤车北侧，由车厢北侧向南侧推煤卸车。运煤车辆为冀G88161解放牌半挂运输车辆，荷载为40吨，车厢长11m,两侧依次设置6扇平开车门，每扇门宽1.6m，头东尾西驻站。司机范韶峰，年审在有效期内。事故铲车为1#柳工855N轮式装载机，铲口横向宽度为3.1m，车前后共设置照明灯6具，只有前左驾驶室顶部一具照明完好，制动、驱动等其他部件正常。司机余超，持有《特种作业操作证》， 未参加年审。（质检总局于2014年第114号发布了修订《特种设备目录》的公告，取消了场内专用机动车中机动工业车辆轮式装载机，该车辆不属于特种设备）；无其他驾驶资格证，属无证驾驶。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2017年5月22日22时许，司机范韶峰驾驶运煤车辆至天瑞公司，在一车间储煤场接卸员李永红的指挥下，范韶峰将运煤车停放到指定位置，按要求自行打开车门，并撤离卸车现场。大约22时10分，李永红看到运煤车司机已经将车门打开，就通知煤场铲车司机余超过去卸煤，李永红就接卸另外一辆运煤车，安排好卸车准备后，约22时16分许又返回正在卸煤车处，看到铲车停下来了，车厢第一段煤没有卸，第二段和第三段煤卸了（从车前部至车尾部分三段6扇门， 1、2扇门为第一段，3、4扇门为第二段，5、6扇门为第三段），李永红走近煤车看到下面躺着一个人，余超也看到有人就下来了，其他运煤车辆司机也赶来。

（二）事故救援情况

约22时20分，李永红见状拨打了急救120，其他运煤司机和余超将人抬到煤场平地等待120急救，当时人还有呼吸，煤场其他运煤车司机拨打了110报案。约22时55分许，园区派出所和急救120同时赶到事故现场，经医生现场诊断，确定人已死亡。

（三）事故善后处理情况

死者善后处理情况：死者范韶峰善后赔偿金全部到位，死者家属情绪稳定，给予涉案人员余超出具了《谅解书》，善后事宜得到妥善处置，社会舆情平稳。

三、事故类别：一般车辆伤害事故

四、事故原因

（一）直接原因：铲车司机余超无证上岗，责任心不强、安全意识淡薄，违规驾驶照明设施不全的车辆实施作业。在卸煤过程中铲车速度过快，在没有准确判定煤车车门处是否有人的情况就盲目卸煤作业，导致铲车铲口剐蹭运煤车厢5#车门，车厢发生晃动，4#车门反弹，致使正在扶5#车门的范韶峰被挤夹在4#和5#车门之间重伤致死，是事故发生的主要原因。

（二）间接原因：1.运煤车司机范韶峰违反公司煤场接卸管理制度，未按要求穿戴反光背心和佩戴有头灯的安全帽，擅自在铲车卸煤过程中自行去扶车门，造成本人被挤夹。

2.天瑞公司一车间储煤场夜间照明设施不完善，光源存在死角。

3.铲车照明设备损坏，驾驶视线不清，车辆带病作业。

4.天瑞公司安全管理层级不清，不利于生产运行过程安全监管；对各生产运行系统隐患排查治理流于形式，排查发现的问题和隐患整改拖延。

五、事故性质

经调查认定，宁夏天瑞热能制供有限公司“5·22”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

1.天瑞公司。安全生产主体责任落实不到位，生产现场安全管理存在盲区和漏洞，对上年发生事故的生产场所疏于管理，安全生产大检查流于形式，隐患排查治理不彻底，隐患整改缓慢，对生产设施设备和场所安全监管不严格，特种作业人员未依法持证上岗。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、第三十八条第一款、第四十三条第一款之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生一般事故的，处20万元以上50万元以下的罚款”之规定，鉴于该公司连续两年在同一生产环节发生致人死亡生产安全事故，建议对天瑞公司作出处45万元罚款的行政处罚。

2.麦忠安，天瑞公司总经理，主要负责人，非法定代表人，无任命文件、无经营决策权。履行安全管理职责不到位，未组织对公司安全管理制度和操作规程及生产安全事故应急预案进行及时修订，存在危险因素生产场所未组织事故应急演练，对公司安全生产运行状况掌握不全面，对生产环节关键点隐患排查不彻底，监督检查安全生产工作执行力不强，发现违规作业行为未加制止，对上年发生事故的生产区域疏于安全管理，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条（四）、（五）之规定，对事故的发生负有领导责任，鉴于总经理麦忠安于2017年3月入职，事发时工作不到3个月，未全面熟悉掌握本公司安全生产运行状况，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局15号令）第四十五条第（三）项“发现从业人员违章作业不加制止的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款”之规定，建议对该公司总经理麦忠安作出9000元罚款的行政处罚。

3.邢高峰，天瑞公司安环科科长。未认真履行安全生产管理部门职责，对公司安全生产状况掌握不清、隐患排查不全面，整改不及时；检查发现违规违章作业行为未加制止。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）、（四）、（五）项之规定，对事故的发生负有主管领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局15号令）第四十五条第（三）项“发现从业人员违章作业不加制止的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款”之规定，建议对该公司安环科长邢高峰作出3000元罚款的行政处罚。

4.范韶峰，社会外来运煤车辆驾驶员。违反该公司相关管理规定，自我防范意识淡薄，拒不执行现场接卸员的指令，擅自随意下车扶车门卸车，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议免于责任追究。

5.余超，天瑞公司一车间储煤场铲车司机。负责储煤场卸车和上煤工作，无视公司相关管理规定，无证上岗，驾驶车辆照明不全，在煤场昏暗视线不清，铲车操作速度过快，对作业区域是否有人判定不准确，未按要求采取停止卸车，肆意擅自作主实施作业。以上行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局15号令）第四十五条第（一）项“违反操作规程或者安全管理规定作业的，给予警告，……，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款”之规定，对事故发生负有主要责任。事故发生后，平罗县公安局依法就该事故进行取证调查和死亡人员(范韶峰)死因鉴定，认为该事故涉案人员余超（铲车驾驶员）涉嫌（构成）过失致人死亡罪，已立案侦查，建议由公安机关依照刑法有关规定追究刑事责任。

6.涉及事故其他相关责任人员建议由天瑞公司按照内部管理规定进行处罚处理，将处理情况上报平罗县安监局备案。

七、事故防范和整改措施

事故单位要深刻研判安全生产运行状况，全面加强安全生产体制机制建设，按照“四不放过”的原则，对本公司“5·22”生产安全事故进行调查处理，预防和杜绝类似以及其他生产安全事故发生。

一是要加强安全生产监督检查。主要负责人、安全管理人员和各层级责任部门必须按照《安全生产法》有关规定，认真履行安全管理职责，尽快组织完善和规范落实安全生产责任制，开展经常性的督促、检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患。

二是要加大隐患排查整治力度。要深刻汲取事故教训，落实责任，举一反三，加大安全生产隐患排查治理力度，在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志，规范现场安全管理，确保设施设备运行安全。

三是要着力加强外协单位和外来车辆的安全管理。要从人性化管理向制度化管理转变，摸清监管主体，落实监管责任，细化监管措施，将外包工程和外运车辆的监督检查纳入公司级隐患排查对象，深挖查、专人盯，全面提高安全防范措施。建议在储煤场增加专职卸车指挥员，协助接卸员做好煤场疏通和安全管理工作，有效预防各类生产安全事故的发生。

四是要修订完善生产安全事故应急预案。要结合公司生产运行特点和行业管理规范，依法修订完善生产安全事故应急救援预案，制定可行性、合规性的应急演练计划，组织开展危险场所和事故频繁区域有针对性的实战模拟演练，深刻剖析事故演练的响应程序和处置能力，全力做好应急演练过程评估和总结。

宁夏天瑞热能制供有限公司“5·22”

一般车辆伤害事故案调查组